Prontuário Eletrônico para Psicólogos e Saúde Mental

O prontuário eletrônico do TheraClin foi desenhado para capturar o contexto clínico completo de cada atendimento. Diferente de anotações soltas ou campos genéricos, a estrutura segue a lógica do fluxo clínico: foco da sessão, relatos do paciente, dimensões biopsicossociais, intervenções realizadas, observações clínicas e plano para as próximas sessões.

Cada sessão é vinculada automaticamente ao paciente, às escalas aplicadas e às metas clínicas em andamento. Isso significa que, ao abrir o prontuário, você tem uma visão completa da trajetória do paciente sem precisar alternar entre sistemas ou planilhas.

8 dimensões biopsicossociais

O registro clínico é estruturado em oito dimensões inspiradas no modelo biopsicossocial: cognição, afeto, comportamento, corpo, relacionamentos, contexto, valores e espiritualidade. Essa organização ajuda a documentar o caso de forma multidimensional e facilita tanto a supervisão clínica quanto o uso de IA para gerar insights integrados.

Compatível com diferentes abordagens

A estrutura do prontuário eletrônico é flexível o suficiente para acomodar diferentes abordagens clínicas — TCC, psicanálise, terapia sistêmica, ACT, humanista, entre outras — mantendo a padronização necessária para auditoria e conformidade com as resoluções dos conselhos profissionais sobre elaboração de documentos clínicos.

A anamnese no TheraClin é organizada em eixos que facilitam a coleta e a consulta das informações mais relevantes para a formulação de caso. História familiar, desenvolvimento, saúde física, histórico de tratamentos anteriores e queixa principal são categorizados de forma intuitiva.

Essa organização não é apenas uma questão de praticidade. Quando os dados da anamnese estão estruturados, o sistema pode integrar essas informações com os resultados das escalas clínicas e os insights de inteligência artificial, oferecendo uma visão multidimensional do caso que seria impossível com um prontuário digital baseado apenas em texto livre.

Além disso, a anamnese pode ser preenchida progressivamente ao longo das sessões, sem a pressão de completar tudo na primeira consulta. Campos obrigatórios e opcionais são claramente diferenciados, respeitando o ritmo natural do vínculo clínico.

Cada registro no prontuário eletrônico pode ser assinado eletronicamente conforme a Lei 14.063/2020 (Assinatura Eletrônica Simples), garantindo autenticidade, integridade e não-repúdio. O sistema gera um hash criptográfico SHA-256 do conteúdo, vinculado ao profissional autenticado, conferindo validade jurídica ao documento conforme a legislação brasileira.

A assinatura eletrônica no prontuário atende às exigências dos conselhos profissionais de saúde para registros clínicos eletrônicos. Uma vez assinado, o registro é selado: qualquer tentativa de alteração posterior é detectada e registrada na trilha de auditoria imutável do sistema.

Para o profissional, o processo é simples: ao finalizar o registro da sessão, basta confirmar a assinatura com um clique. O sistema gera automaticamente o hash SHA-256 do conteúdo e vincula ao profissional autenticado, sem necessidade de tokens físicos ou certificados externos.

Quando necessário, o prontuário pode ser exportado em PDF com layout profissional, incluindo cabeçalho com dados do profissional, logotipo do consultório, e todas as informações clínicas formatadas de forma clara e legível. O PDF exportado mantém a assinatura eletrônica embutida com o hash de integridade, permitindo verificação de autenticidade junto ao sistema.

PDF composto com anexos e escalas

A exportação em PDF é especialmente útil para situações como encaminhamentos a outros profissionais, solicitações judiciais ou auditorias do conselho de classe. Você pode gerar um PDF composto que consolida anamnese, registros de sessão, escalas aplicadas, metas clínicas e anexos em um único documento rastreável e pronto para arquivamento.

Integridade garantida pela criptografia

Você pode exportar registros individuais ou relatórios consolidados por período, sempre com a segurança de que os dados exportados são cópia fiel do que está registrado no sistema, protegidos pela mesma criptografia AES-256 que protege os dados em repouso. O hash SHA-256 incorporado no PDF permite verificação posterior de integridade, útil em processos éticos ou solicitações judiciais.

Retenção mínima de 20 anos

Resoluções dos conselhos de saúde — como a Resolução CFP nº 01/2009 para a psicologia — estabelecem prazos mínimos de guarda de documentos clínicos (tipicamente 5 anos após o último atendimento). Na prática, muitos contextos recomendam retenção de 20 anos, especialmente em casos envolvendo processos judiciais, questões éticas ou atendimentos com menores. O TheraClin garante retenção segura de 20 anos mesmo após o encerramento do contrato, em sistemas segregados e criptografados.

LGPD e direitos do titular

A plataforma implementa os direitos previstos na LGPD (Lei 13.709/2018): acesso, correção, portabilidade, eliminação e informação sobre o tratamento. Como profissional de saúde mental, você atua como controlador dos dados do paciente e a TheraClin como operadora, com compromissos de confidencialidade, segurança técnica e notificação de incidentes previstos nos Termos de Uso e na Política de Privacidade.

Trilha de auditoria imutável

Todo acesso, criação, edição e exportação de prontuário é registrado em uma trilha de auditoria imutável com timestamps, ID do profissional e tipo de operação. Essa trilha é essencial em processos éticos junto ao conselho de classe e em eventuais contestações judiciais, demonstrando objetivamente quando e por quem o registro foi manipulado.